요추질환의 비수술적 치료에 대한 근거

• Published in: Journal of Korean Society of Spine Surgery pp. 178 - 190
• Main Authors: 안동기, 김학선, 서형연, 김창수, 김명진
• Format: Journal Article
• Language: Korean
• Published: 대한척추외과학회 01.12.2019
• Subjects: 정형외과학
• ISSN: 2093-4378; 2093-4386

연구 계획: 종설목적: 퇴행성 요추질환들에 대해 비수술적 치료의 효과를 검증하고자 하였다. 선행 연구문헌의 요약: 수술전 비수술적 치료에 대한 근거를 제시한 연구는 없었다. 대상 및 방법: 각질환 별 비수술적 치료의 근거는 NASS의 지침을, 수술 대비 상대적 효과는 SPORTs를 참조하였고 중증도와 특수 상황에 대한 근거는 각각의 해당 문헌을 조사하였다. 결과: 모든 비수술적 치료의 수단은 퇴행성 척추질환의 진행에 근본적인 변화를 주지 못한다. 요추 추간판탈출증의 자연경과는 치료 여부에 관계없이 양호하다. 보편적 증례는 6주 이내에 70% 가 호전된다. 그러나 수술의 필요를 결정하는데 6주간의 관찰이 다 필요한 것은 아니다. 경추간공 경막외스테로이드주사가 단기간 통증조절에 유효하다는 것에는 A등급의 근거가 있다. 전반적인 비수술적 치료가 중장기적으로 효과가 있다는 것에 B등급의 근거가 있으나 자연경과 보다 더 좋은가 에 대해서는 근거가 없다. 근력약화가 동반된 경우는 수술여부에 관계없이 마비의 정도가 예후와 관계 있다. 그러나 마비의 기간이 수술 결과와 관계 있는 가는 근거가 불충분하다. 추간판탈출증으로 인해 발생하는 사회적 비용은 치료비 보다 환자의 생산성이 감소하는 것에서 발생하고 조기수술은 마비의 정도보다 통증 때문에 필요하게 된다. 척추관 협착증은 자연 경과 상 호전과 악화를 반복한다. 추간판탈출증과 달리 많은 호전이 없지만 급격한 악화도 없다. 약 15%는 호전되고 70%는 변화가 없으며 15%는 점차 심해진다. 비수술적 치료가 자연경과에 비해 우수한가 에 대한 연구는 없다. 중증 이상의 협착에 대해서는 비수술적 치료 효과에 근거가 없다. 경에서 중까지의 협착에는 경막외스테로이드주사가 증상 호전에 단기적인 효과가 있다. 신경근 압박에 의한 근력 약화가 있는 경우는 자연회복은 기대할 수 없고 조속한 수술이 필요하다. 퇴행성 척추전방전위증은 자연경과에 대한 연구는 없다. 비수술적 치료에 대한 효과는 별도의 연구가 없으며 전문가 의견은 협착에 의한 신경근 증상이 주 일 때에는 척추관협착증의 치료를 따르도록 권고하고 있다. 성인의 협부형 척추전방전위증은 자연 경과 상 양측성인 경우 40~66%가 증상을 유발하는 전방전위를 일으킨다. 물리치료와 운동치료에 불충분한 근거가 있는 것을 제외하고 비수술적 치료에 대한 연구가 없다. 결론: 비수술적 치료방법으로 단기간의 증상호전은 가능하나 근본적인 병의 진행에는 영향을 주지 못한다. 연구에서 제외된 조건들 즉, 이전 척추수술, 마미증후군, 진행성 신경증상, 조절되지 않는 통증, 불안정, 변형, 추체골절과 동반된 경우 등에 대해서는 비수술적 치료의 연구가 매우 제한적이어서 동일한 원칙을 적용할 근거가 부족하고 사례별의 고려가 필요할 것으로 생각된다. 또한 각 질환별 비수술적 치료의 방법들은 서로 차별화되지 못하고 추간판 탈출증에서의 방법이 타 영역까지 확대 적용되고 있다. 약칭 제목: 비수술적 치료의 근거 Study Design: Review article. Objectives: To assess the evidence for nonoperative treatment of various degenerative spinal degenerative diseases. Summary of Literature Review: No study has yet evaluated the evidence for preoperative nonoperative treatment of lumbar spinal diseases. Methods: The evidence regarding nonoperative treatment for each disease was reviewed through NASS guidelines, and the treatment effect compared to surgical treatment was reviewed through the SPORT series. The efficacy of nonoperative treatment according to disease severity and certain special conditions was investigated through corresponding individual articles. Results: No kind of nonoperative treatment could change the fundamental progression of degenerative spinal disease. The natural course of lumbar disc herniation is favorable regardless of treatment. More than 70% of routine cases improve within 6 weeks. However, it does not take a full 6 weeks to decide whether to perform surgery or not. The evidence for transforaminal epidural steroid injections for short-term pain control is grade A. There is grade B evidence for nonoperative treatment with the goal of mid- to long-term pain control. However, we cannot say that those outcomes are better than the natural course of the disease itself. In cases of radicular weakness, the degree of weakness is correlated with the final outcomes, but it is not evident whether the duration of weakness is correlated with surgical outcomes. Early surgery is usually necessary due to intolerable pain, rather than stable motor weakness. The social cost of herniated discs arises from the loss of patients’ productivity, rather than from direct medical expenses. The natural course of spinal stenosis involves provoked pain and the need for palliative care. Unlike disc herniation, rapid deterioration and marked improvement do not occur. The symptoms of mild to moderate lumbar stenosis are unchanged in 70% of cases, improve in 15%, and worsen in 15%. No study has compared nonoperative treatment with the natural course of the disease. There is no evidence for nonoperative treatment of severe stenosis. Epidural spinal injections are effective for controlling short-term pain. Spontaneous recovery of radicular weakness does not occur, and urgent surgery is necessary in such cases. There is no evidence regarding the natural course and nonoperative treatment of degenerative spondylolisthesis. The working group consensus recommends that it should follow the pattern of nonoperative treatment of spinal stenosis when radicular stenosis symptoms are predominant. Overall, 40%-66% of cases of adult bilateral isthmic spondylolysis progress to symptomatic spondylolisthesis. No studies have investigated nonoperative treatment except physical exercise. Conclusions: Although short-term symptom amelioration can be achieved by nonoperative treatment, the fundamental progression of the disease is not affected. For conditions excluded from most studies, such as prior spine surgery, cauda equina syndrome, progressive neurological deficit, and uncontrollable severe pain associated with instability, deformity, or vertebral fractures, there were not enough studies to reach informed conclusions. Our review found no evidence regarding nonoperative treatment for such conditions. Furthermore, the treatment methods for each disease are not clearly distinguished from each other, and the techniques used for disc herniation have been applied to other diseases without any evidence. Key words: Lumbar spine, Degenerative spinal disease, Nonoperative treatment KCI Citation Count: 1