15.治療技術行程における人的ミスの低減について

【目的】技師がおこなう一連の治療技術の中で発生し得る人的ミスを工程別に検討しチェック体制の見直しを図る, 【方法】工程を, A：患者情報初期設定(入力)時, B：患者セットアップ時, C：情報フィードバック時に, 分類し, 過去の事例から対策を講ずる. 【対策例】A：MLCを設定した照射野は全門ライナックグラフィを撮る. 患者管理データベース(VARis)は, その入力と確認を別人が行い, 照射録にチェックを入れる. B：斜入照射野は寝台のvertical set up marginを5mmとし, 前立腺の場合は2mmとする. C：撮影したライナックグラフィを目視にて位置決め写真と照合し, ズ...

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Published inTHE KITAKANTO MEDICAL JOURNAL Vol. 53; no. 1; p. 76
Main Authors 宮田治郎, 高木信樹, 宇梶智人, 大山功, 塩島和美, 高橋育
Format Journal Article
LanguageJapanese
Published 北関東医学会 01.02.2003
Kitakanto Medical Society
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ISSN1343-2826

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Summary:【目的】技師がおこなう一連の治療技術の中で発生し得る人的ミスを工程別に検討しチェック体制の見直しを図る, 【方法】工程を, A：患者情報初期設定(入力)時, B：患者セットアップ時, C：情報フィードバック時に, 分類し, 過去の事例から対策を講ずる. 【対策例】A：MLCを設定した照射野は全門ライナックグラフィを撮る. 患者管理データベース(VARis)は, その入力と確認を別人が行い, 照射録にチェックを入れる. B：斜入照射野は寝台のvertical set up marginを5mmとし, 前立腺の場合は2mmとする. C：撮影したライナックグラフィを目視にて位置決め写真と照合し, ズレ幅に応じて再撮, 再位置決めを行ない, それを記録に残す. 【結語】治療管理システムはコンピュータ化されたが, 初期設定時には人手が介在しなければならない部分があり, システムに即した担保を講じる必要がある.
ISSN:1343-2826