検査室における誤報告8年間100例の特徴
検査室における医療安全の取り組みの中で，インシデントの原因・影響を分析することは重要である。本研究は2009年4月から2017年3月までの8年間に当院検査室で発生したインシデント326件のうち誤報告100件を対象として，発生頻度，関連した部署，要因，技師の経験年数，患者への影響（インシデントレベル）について検討した。100日あたりの誤報告件数は全体では3.4件で，部門別では生理検査部門に多かった。検体検査における業務時間帯別の誤報告率は，日勤帯より日当直帯で高かった。誤報告の発生要因は不注意・錯誤・知識不足の順に多かった。技師1人あたりの誤報告件数を経験年数別にみると，30年目以上で最も多かっ...
Saved in:
| Published in | 医学検査 Vol. 68; no. 3; pp. 443 - 449 |
|---|---|
| Main Authors | , , , , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会
25.07.2019
日本臨床衛生検査技師会 |
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 0915-8669 2188-5346 |
| DOI | 10.14932/jamt.18-128 |
Cover
| Abstract | 検査室における医療安全の取り組みの中で，インシデントの原因・影響を分析することは重要である。本研究は2009年4月から2017年3月までの8年間に当院検査室で発生したインシデント326件のうち誤報告100件を対象として，発生頻度，関連した部署，要因，技師の経験年数，患者への影響（インシデントレベル）について検討した。100日あたりの誤報告件数は全体では3.4件で，部門別では生理検査部門に多かった。検体検査における業務時間帯別の誤報告率は，日勤帯より日当直帯で高かった。誤報告の発生要因は不注意・錯誤・知識不足の順に多かった。技師1人あたりの誤報告件数を経験年数別にみると，30年目以上で最も多かった。検査結果の誤報告は再検査が必要となることが多く，また，患者の転室・転院や不適切な薬剤投与につながることがあった。誤報告に至った原因・経過を分析し，これに有効な対策を立てること，またこれを検査室全体で共有することにより誤報告は減少する可能性がある。 |
|---|---|
| AbstractList | 「要旨」 検査室における医療安全の取り組みの中で, インシデントの原因・影響を分析することは重要である. 本研究は2009年4月から2017年3月までの8年間に当院検査室で発生したインシデント326件のうち誤報告100件を対象として, 発生頻度, 関連した部署, 要因, 技師の経験年数, 患者への影響(インシデントレベル)について検討した. 100日あたりの誤報告件数は全体では3.4件で, 部門別では生理検査部門に多かった. 検体検査における業務時間帯別の誤報告率は, 日勤帯より日当直帯で高かった. 誤報告の発生要因は不注意・錯誤・知識不足の順に多かった. 技師1人あたりの誤報告件数を経験年数別にみると, 30年目以上で最も多かった. 検査結果の誤報告は再検査が必要となることが多く, また, 患者の転室・転院や不適切な薬剤投与につながることがあった. 誤報告に至った原因・経過を分析し, これに有効な対策を立てること, またこれを検査室全体で共有することにより誤報告は減少する可能性がある. 検査室における医療安全の取り組みの中で，インシデントの原因・影響を分析することは重要である。本研究は2009年4月から2017年3月までの8年間に当院検査室で発生したインシデント326件のうち誤報告100件を対象として，発生頻度，関連した部署，要因，技師の経験年数，患者への影響（インシデントレベル）について検討した。100日あたりの誤報告件数は全体では3.4件で，部門別では生理検査部門に多かった。検体検査における業務時間帯別の誤報告率は，日勤帯より日当直帯で高かった。誤報告の発生要因は不注意・錯誤・知識不足の順に多かった。技師1人あたりの誤報告件数を経験年数別にみると，30年目以上で最も多かった。検査結果の誤報告は再検査が必要となることが多く，また，患者の転室・転院や不適切な薬剤投与につながることがあった。誤報告に至った原因・経過を分析し，これに有効な対策を立てること，またこれを検査室全体で共有することにより誤報告は減少する可能性がある。 |
| Author | 加藤, 秀樹 二村, 亜子 橋本, 卓典 佐藤, 彩 湯浅, 典博 牧, 俊哉 加藤, 敦美 |
| Author_xml | – sequence: 1 fullname: 二村, 亜子 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 加藤, 秀樹 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 牧, 俊哉 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 佐藤, 彩 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 湯浅, 典博 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 橋本, 卓典 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 – sequence: 1 fullname: 加藤, 敦美 organization: 名古屋第一赤十字病院検査部 |
| BookMark | eNo9kE9LAlEUxR9hkJm7vsbYfX_nvaVIWSC0qfXjzfNpM4xjjLZoabt0JUGroBauCoTAjQR-mWmsvkUjRnA4Z3EuvwtnH5WSfuIQOsRQw0xRchSZ3rCGpYeJ3EFlgqX0OGWihMqgMPekEGoPVQeDMAAA6WPF_TJi69nT-vkjn8-y0Vs2GmejaXY3-X6d5S_v-XQs8-Xi5_EBA3yuJtlo_nW_zFeLA7TbMfHAVf-ygi5Pji8ap17rvHnWqLe8iAhFPMJkoHCAWYcS4pTlVgVtzCnvUN84xplvABMrWOCIC3zrAgPG51gY3wJgRyuoueX2XDu0Ju4ncZg4HfVv0qT4q21XRFG_N9QEsNIAQgItgmtgjG5MUUo4UFKQ6ltSNBiartPXadgz6a026TC0cYEsttNCaroxXIjI_85embQ4oL8dWnpk |
| ContentType | Journal Article |
| Copyright | 2019 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会 |
| Copyright_xml | – notice: 2019 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会 |
| CorporateAuthor | 名古屋第一赤十字病院検査部 |
| CorporateAuthor_xml | – name: 名古屋第一赤十字病院検査部 |
| DOI | 10.14932/jamt.18-128 |
| DatabaseTitleList | |
| DeliveryMethod | fulltext_linktorsrc |
| EISSN | 2188-5346 |
| EndPage | 449 |
| ExternalDocumentID | cg6jjomt_2019_006803_005_0443_04493325032 article_jamt_68_3_68_18_128_article_char_ja |
| GroupedDBID | ABJNI ALMA_UNASSIGNED_HOLDINGS JSF KQ8 MOJWN OK1 RJT |
| ID | FETCH-LOGICAL-j2692-248b91b14f322e9c5c9bd1535f37ae4547a012c64be2eb7ceba0a7516a7c001e3 |
| ISSN | 0915-8669 |
| IngestDate | Thu Jul 10 16:10:17 EDT 2025 Wed Sep 03 06:29:01 EDT 2025 |
| IsDoiOpenAccess | true |
| IsOpenAccess | true |
| IsPeerReviewed | false |
| IsScholarly | false |
| Issue | 3 |
| Language | Japanese |
| LinkModel | OpenURL |
| MergedId | FETCHMERGED-LOGICAL-j2692-248b91b14f322e9c5c9bd1535f37ae4547a012c64be2eb7ceba0a7516a7c001e3 |
| OpenAccessLink | https://www.jstage.jst.go.jp/article/jamt/68/3/68_18-128/_article/-char/ja |
| PageCount | 7 |
| ParticipantIDs | medicalonline_journals_cg6jjomt_2019_006803_005_0443_04493325032 jstage_primary_article_jamt_68_3_68_18_128_article_char_ja |
| PublicationCentury | 2000 |
| PublicationDate | 2019/07/25 20190725 |
| PublicationDateYYYYMMDD | 2019-07-25 |
| PublicationDate_xml | – month: 07 year: 2019 text: 2019/07/25 day: 25 |
| PublicationDecade | 2010 |
| PublicationTitle | 医学検査 |
| PublicationTitleAlternate | 医学検査 |
| PublicationYear | 2019 |
| Publisher | 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会 日本臨床衛生検査技師会 |
| Publisher_xml | – name: 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会 – name: 日本臨床衛生検査技師会 |
| References | 12) 橋本 馨，他：「J病院看護部における配属経過年数3年未満の看護師が起こしたインシデント発生要因の分析―ヒューマンエラータイプ分類からの再発防止対策―」，自衛隊札幌病院研究年報，2014; 53: 31–35. 13) 加賀山 朋枝，他：「第2報 インシデント発生に係わる行動特性についての解析」，医学検査，2016; 65: 576–581. 8) 国立大学附属病院医療安全管理協議会：医療安全管理指針．医療事故の影響度分類．http://www.univ-hosp.net/guide_cat_04_15.pdf（2018年11月1日アクセス） 3) 髙橋 和男，他：「臨床検査部のリスクマネジメント―インシデント報告―」，医学検査，2005; 54: 1420–1424. 6) 梅沢 邦男：「当院臨床検査部の基本方針（5つの心）について―インシデントレポートからの教訓より」，日本農村医学会雑誌，2004; 53: 586. 10) 河野 龍太郎：「3．これまでの考え方とエラー発生のメカニズム」，医療におけるヒューマンエラー第2版 なぜ間違える どう防ぐ，24–32，医学書院，東京，2014. 11) 秋山 貴弘，他：「血液浄化部におけるインシデントの解析」，埼玉透析医学会会誌，2014; 3: 127–129. 2) 堤 寛：「病理検査室における安全管理―誤報告や誤解釈を防ぐために―」，病理と臨床，2001; 19: 1290–1294. 7) 藤原 朗博，他：「検査室における医療安全対策―インシデント・アクシデントレポートの分析について―」，埼臨技会誌，2009; 56: 284–290. 1) 栢森 裕三，他：「ISO15189を活用した検査過誤防止と予防のための取り組み」，臨床病理，2010; 58: 839–846. 5) 金原 清子：「緊急検査時の過誤防止」，Medical Technology, 2009; 37: 1366–1370. 9) Kanda Y: “Investigation of the freely available easy-to-use software ‘EZR’ for medical statistics,” Bone Marrow Transplantation, 2013; 48: 452–458. 4) 瀧澤 紀子，他：「セーフティーレポートからの安全管理」，医学検査，2007; 56: 1580–1585. |
| References_xml | – reference: 1) 栢森 裕三，他：「ISO15189を活用した検査過誤防止と予防のための取り組み」，臨床病理，2010; 58: 839–846. – reference: 12) 橋本 馨，他：「J病院看護部における配属経過年数3年未満の看護師が起こしたインシデント発生要因の分析―ヒューマンエラータイプ分類からの再発防止対策―」，自衛隊札幌病院研究年報，2014; 53: 31–35. – reference: 6) 梅沢 邦男：「当院臨床検査部の基本方針（5つの心）について―インシデントレポートからの教訓より」，日本農村医学会雑誌，2004; 53: 586. – reference: 10) 河野 龍太郎：「3．これまでの考え方とエラー発生のメカニズム」，医療におけるヒューマンエラー第2版 なぜ間違える どう防ぐ，24–32，医学書院，東京，2014. – reference: 9) Kanda Y: “Investigation of the freely available easy-to-use software ‘EZR’ for medical statistics,” Bone Marrow Transplantation, 2013; 48: 452–458. – reference: 11) 秋山 貴弘，他：「血液浄化部におけるインシデントの解析」，埼玉透析医学会会誌，2014; 3: 127–129. – reference: 13) 加賀山 朋枝，他：「第2報 インシデント発生に係わる行動特性についての解析」，医学検査，2016; 65: 576–581. – reference: 7) 藤原 朗博，他：「検査室における医療安全対策―インシデント・アクシデントレポートの分析について―」，埼臨技会誌，2009; 56: 284–290. – reference: 4) 瀧澤 紀子，他：「セーフティーレポートからの安全管理」，医学検査，2007; 56: 1580–1585. – reference: 8) 国立大学附属病院医療安全管理協議会：医療安全管理指針．医療事故の影響度分類．http://www.univ-hosp.net/guide_cat_04_15.pdf（2018年11月1日アクセス） – reference: 3) 髙橋 和男，他：「臨床検査部のリスクマネジメント―インシデント報告―」，医学検査，2005; 54: 1420–1424. – reference: 2) 堤 寛：「病理検査室における安全管理―誤報告や誤解釈を防ぐために―」，病理と臨床，2001; 19: 1290–1294. – reference: 5) 金原 清子：「緊急検査時の過誤防止」，Medical Technology, 2009; 37: 1366–1370. |
| SSID | ssib000871957 ssib005879971 ssib029852134 ssib058492958 ssj0002505185 |
| Score | 1.7942702 |
| Snippet | ... 「要旨」 検査室における医療安全の取り組みの中で, インシデントの原因・影響を分析することは重要である. 本研究は2009年4月から2017年3月までの8年間に当院検査室で発生したインシデント326件のうち誤報告100件を対象として, 発生頻度, 関連した部署, 要因, 技師の経験年数,... |
| SourceID | medicalonline jstage |
| SourceType | Publisher |
| StartPage | 443 |
| SubjectTerms | インシデント 検査室 誤報告 |
| Title | 検査室における誤報告8年間100例の特徴 |
| URI | https://www.jstage.jst.go.jp/article/jamt/68/3/68_18-128/_article/-char/ja http://mol.medicalonline.jp/library/journal/download?GoodsID=cg6jjomt/2019/006803/005&name=0443-0449j |
| Volume | 68 |
| hasFullText | 1 |
| inHoldings | 1 |
| isFullTextHit | |
| isPrint | |
| ispartofPNX | 医学検査, 2019/07/25, Vol.68(3), pp.443-449 |
| link | http://utb.summon.serialssolutions.com/2.0.0/link/0/eLvHCXMwpV3NaxNBFF9qvQgiior1ix6c49b9mK_nydlkQxEUhBZ6W7LbWSHQVjS9eIs321MRPAl6yEmhIPRShP4zMVX_C9-b3SRb2kNVCJOXmTdv3ry3s_Ob3bwZz3tQijKwcVT6RZAHPi-U8HMRWgRyKgQoirgbUOzw02dyeZU_WRNrcxfKxr-Wtvv5UvHmzLiSf_Eq5qFfKUr2Lzw7FYoZSKN_MUUPY3ouH7NUMsMZtIiADksSlgpmUspMYwSJzCQ1oU1NQOiIiGks0swYx4y1ApaERAAxa6ISYAmWAQOUTo_oWcpZkrqalfSUpYppIE7iT5G_iXYpU7cmarWZkac1nnjclYCTLanctFztNrbsCBSvZ7yuVaOcQh3XOUGMGmYsWGKodRLXdt12OdCqlYFgxitIBFoADQLKGQQrCaevcj1Om09HXECWX0VSu-vZsWM90dBdM405lR2N0xCNjeZPSCRw6vwZ3pPEqQNXSzvvodItBqb5SDUUvpbV0TOT2UXqxiiKG1MFr7anqlEHrzZuPTWhccTX1UkK_aUQ1_t1JP3JLcKLF7LX29roZ2SBzB2nEuOXyAJshBKIY4S6MUKVi5FCjEl_XnjehOE4MBtvv4VWALNlQgRa0MZ_k9-IWRFU12_TCfEQjA7d6bdTE9QxJqT-w4byiPN6uOqh7Swub1RvIqsdYRqgbuWqd6VejS2aamhd8-Z63esePx5-PP70fbw_HA2-jgY7o8He6O3ury_D8edv470dPT48-P3hPQ6HH0e7o8H-z3eH46ODG95qJ11pLfv14SJ-L5IQ-RHXOYR5yEuc0iwUooB8Had_Ucaqa2mbuy5it0Ly3EY2V4XN8a6lRCi7qkBoZ-Ob3vzm1qa95S1KraHIbZxHcp2rstQlh7IreVkKa0PNF7xHVaezl9UOMll9x8jIMpnUWUxJiJ9IT8so6hIZFrzHJwyV1fef19m5vX77_0Xc8S7NRtddb77_atveQzTez--7S-kPO8CsxA |
| linkProvider | Colorado Alliance of Research Libraries |
| openUrl | ctx_ver=Z39.88-2004&ctx_enc=info%3Aofi%2Fenc%3AUTF-8&rfr_id=info%3Asid%2Fsummon.serialssolutions.com&rft_val_fmt=info%3Aofi%2Ffmt%3Akev%3Amtx%3Ajournal&rft.genre=article&rft.atitle=%E6%A4%9C%E6%9F%BB%E5%AE%A4%E3%81%AB%E3%81%8A%E3%81%91%E3%82%8B%E8%AA%A4%E5%A0%B1%E5%91%8A8%E5%B9%B4%E9%96%93100%E4%BE%8B%E3%81%AE%E7%89%B9%E5%BE%B4&rft.jtitle=%E5%8C%BB%E5%AD%A6%E6%A4%9C%E6%9F%BB&rft.au=%E6%A9%8B%E6%9C%AC%E5%8D%93%E5%85%B8&rft.au=%E7%89%A7%E4%BF%8A%E5%93%89&rft.au=%E4%BA%8C%E6%9D%91%E4%BA%9C%E5%AD%90&rft.au=%E5%8A%A0%E8%97%A4%E6%95%A6%E7%BE%8E&rft.date=2019-07-25&rft.pub=%E6%97%A5%E6%9C%AC%E8%87%A8%E5%BA%8A%E8%A1%9B%E7%94%9F%E6%A4%9C%E6%9F%BB%E6%8A%80%E5%B8%AB%E4%BC%9A&rft.issn=0915-8669&rft.volume=68&rft.issue=3&rft.spage=443&rft.epage=449&rft_id=info:doi/10.14932%2Fjamt.18-128&rft.externalDocID=cg6jjomt_2019_006803_005_0443_04493325032 |
| thumbnail_l | http://covers-cdn.summon.serialssolutions.com/index.aspx?isbn=/lc.gif&issn=0915-8669&client=summon |
| thumbnail_m | http://covers-cdn.summon.serialssolutions.com/index.aspx?isbn=/mc.gif&issn=0915-8669&client=summon |
| thumbnail_s | http://covers-cdn.summon.serialssolutions.com/index.aspx?isbn=/sc.gif&issn=0915-8669&client=summon |