人工心肺における安全管理の現状 JaSECTアンケート2013のインシデント報告より
安全な体外循環に向けて実施した「人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013」の集計結果を基に人工心肺における安全管理の現状について検討を行ったので報告する。 2011年と2012年に行われた人工心肺使用症例を対象としたアンケートは、552施設中423施設が回答し、回収率は76.6％であった。対象期間中に実施された人工心肺症例数は72,015症例（2011年：35,015症例、2012年：37,000症例）で、患者影響レベルにかかわらず何らかの事象が発生した件数は1,323件でその発生率は1.8％であった。 リスクマネージメントの側面からチェッ...
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| Published in | 体外循環技術 Vol. 42; no. 4; pp. 381 - 392 |
|---|---|
| Main Authors | , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
一般社団法人 日本体外循環技術医学会
01.12.2015
日本体外循環技術医学会 |
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 0912-2664 1884-5452 |
| DOI | 10.7130/jject.42.381 |
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| Abstract | 安全な体外循環に向けて実施した「人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013」の集計結果を基に人工心肺における安全管理の現状について検討を行ったので報告する。 2011年と2012年に行われた人工心肺使用症例を対象としたアンケートは、552施設中423施設が回答し、回収率は76.6％であった。対象期間中に実施された人工心肺症例数は72,015症例（2011年：35,015症例、2012年：37,000症例）で、患者影響レベルにかかわらず何らかの事象が発生した件数は1,323件でその発生率は1.8％であった。 リスクマネージメントの側面からチェックリスト、ダブルチェック並びに安全装置については、その使用方法が重要であるとともに、アクシデントだけでなくインシデントあるいはヒヤリハットにも目を向け、対策を講じることが重要であると考える。 この集計結果をインシデントの防止に向けた資料の一つとして活用されることを望むとともに、今後も同様の調査を継続して行っていく必要がある。 |
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| AbstractList | 安全な体外循環に向けて実施した「人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013」の集計結果を基に人工心肺における安全管理の現状について検討を行ったので報告する。 2011年と2012年に行われた人工心肺使用症例を対象としたアンケートは、552施設中423施設が回答し、回収率は76.6％であった。対象期間中に実施された人工心肺症例数は72,015症例（2011年：35,015症例、2012年：37,000症例）で、患者影響レベルにかかわらず何らかの事象が発生した件数は1,323件でその発生率は1.8％であった。 リスクマネージメントの側面からチェックリスト、ダブルチェック並びに安全装置については、その使用方法が重要であるとともに、アクシデントだけでなくインシデントあるいはヒヤリハットにも目を向け、対策を講じることが重要であると考える。 この集計結果をインシデントの防止に向けた資料の一つとして活用されることを望むとともに、今後も同様の調査を継続して行っていく必要がある。 「要旨」安全な体外循環に向けて実施した「人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013」の集計結果を基に人工心肺における安全管理の現状について検討を行ったので報告する. 2011年と2012年に行われた人工心肺使用症例を対象としたアンケートは, 552施設中423施設が回答し, 回収率は76.6%であった. 対象期間中に実施された人工心肺症例数は72,015症例(2011年:35,015症例, 2012年:37,000症例)で, 患者影響レベルにかかわらず何らかの事象が発生した件数は1,323件でその発生率は1.8%であった. リスクマネージメントの側面からチェックリスト, ダブルチェック並びに安全装置については, その使用方法が重要であるとともに, アクシデントだけでなくインシデントあるいはヒヤリハットにも目を向け, 対策を講じることが重要であると考える. この集計結果をインシデントの防止に向けた資料の一つとして活用されることを望むとともに, 今後も同様の調査を継続して行っていく必要がある. |
| Author | 吉田, 靖 安野, 誠 高井, 浩司 薗田, 誠 |
| Author_xml | – sequence: 1 fullname: 安野, 誠 organization: 群馬県立心臓血管センター 臨床工学課 – sequence: 1 fullname: 吉田, 靖 organization: 大阪大学医学部附属病院 MEサービス部 – sequence: 1 fullname: 高井, 浩司 organization: 国立病院機構 名古屋医療センター 臨床工学室 – sequence: 1 fullname: 薗田, 誠 organization: 名古屋第二赤十字病院 第二臨床工学科 |
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| Copyright | 2015 一般社団法人 日本体外循環技術医学会 |
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| CorporateAuthor | 名古屋第二赤十字病院 第二臨床工学科 大阪大学医学部附属病院 MEサービス部 群馬県立心臓血管センター 臨床工学課 国立病院機構 名古屋医療センター 臨床工学室 |
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| References | 3) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会，教育委員会：「人工心肺に関する安全装置設置に関するアンケート2014」についての結果報告．体外循環技術，42（2）；172-183，2015 4) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会：体外循環に関するインシデント・アクシデントと安全対策アンケート2010．体外循環技術，38（3）；457-464，2011 10) Mejak BL, Stammers A, Viessman T, et al.: A retrospective study on perfusion incidents and safety devices. Perfusion, 15(1); 51-61, 2000. 12) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部：医療事故情報収集等事業 平成25年年報．http://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2013.pdf．p154 8) 田中健次：「失敗最小化」の法則．月刊保険診療，66（6）；47-51，2011 5) Fisher AR, Baker M, Whitehorne M, et al.: Normal and abnormal trans-oxygenator pressure gradients during cardiopulmonary bypass. Perfusion, 18(1); 25-30, 2003. 6) 開 正宏，蜂須賀章友，伊藤敏明，ほか：開心術体外循環中に人工肺の異常圧力勾配を多く経験して―人工肺交換を行わなかった24例の報告―．体外循環技術，42（2）；128-132，2015 9) 田中健次：ヒューマンエラーを防ぐ―過信に潜む「わな」に陥らないために―．体外循環技術，40（3）；306，2013 7) 日本体外循環技術医学会 教育委員会，安全対策委員会：人工心肺における安全装置設置基準（第四版）．体外循環技術，40（3）；457-458，2013 1) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会：人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013．体外循環技術，41（3）；376-395，2014 2) 松下由美子，小林美雪，杉山良子 編：看護の統合と実践(2)医療安全．第2版．大阪，メディカ出版．2015，p38-40 11) Groenenberg I, Weerwind PW, Maessen JG, et al.: Dutch perfusion incident survey. Perfusion, 25(2); 329-336, 2010. |
| References_xml | – reference: 1) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会：人工心肺ならびに補助循環に関するインシデント・アクシデントおよび安全に関するアンケート2013．体外循環技術，41（3）；376-395，2014． – reference: 9) 田中健次：ヒューマンエラーを防ぐ―過信に潜む「わな」に陥らないために―．体外循環技術，40（3）；306，2013． – reference: 2) 松下由美子，小林美雪，杉山良子 編：看護の統合と実践(2)医療安全．第2版．大阪，メディカ出版．2015，p38-40． – reference: 12) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止事業部：医療事故情報収集等事業 平成25年年報．http://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2013.pdf．p154． – reference: 7) 日本体外循環技術医学会 教育委員会，安全対策委員会：人工心肺における安全装置設置基準（第四版）．体外循環技術，40（3）；457-458，2013． – reference: 11) Groenenberg I, Weerwind PW, Maessen JG, et al.: Dutch perfusion incident survey. Perfusion, 25(2); 329-336, 2010. – reference: 4) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会：体外循環に関するインシデント・アクシデントと安全対策アンケート2010．体外循環技術，38（3）；457-464，2011． – reference: 6) 開 正宏，蜂須賀章友，伊藤敏明，ほか：開心術体外循環中に人工肺の異常圧力勾配を多く経験して―人工肺交換を行わなかった24例の報告―．体外循環技術，42（2）；128-132，2015． – reference: 5) Fisher AR, Baker M, Whitehorne M, et al.: Normal and abnormal trans-oxygenator pressure gradients during cardiopulmonary bypass. Perfusion, 18(1); 25-30, 2003. – reference: 10) Mejak BL, Stammers A, Viessman T, et al.: A retrospective study on perfusion incidents and safety devices. Perfusion, 15(1); 51-61, 2000. – reference: 8) 田中健次：「失敗最小化」の法則．月刊保険診療，66（6）；47-51，2011． – reference: 3) 日本体外循環技術医学会 安全対策委員会，教育委員会：「人工心肺に関する安全装置設置に関するアンケート2014」についての結果報告．体外循環技術，42（2）；172-183，2015． |
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| SubjectTerms | アンケート インシデント 人工心肺 安全管理 調査 |
| Subtitle | JaSECTアンケート2013のインシデント報告より |
| Title | 人工心肺における安全管理の現状 |
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