鈍的重症肝損傷の治療戦略 手術的治療および非手術的治療の適応と限界
重症肝損傷に対する治療戦略を自験例から検討した。対象は過去16年間に経験した鈍的IIIb型重症肝損傷（またはAAST grade IV/V）とした。初期輸液療法により循環が改善し非手術的治療を開始した34例では，3例が急性期に開腹手術を要し，いずれも開腹所見で肝静脈損傷を認めた。重症肝損傷患者における肝静脈損傷は，急性期における循環動態悪化の決定的因子であり，循環動態に関わらず手術適応とすべきである。非手術的治療の補助療法として，TAEが動脈性血管外漏出像12例と仮性動脈瘤1例に超選択的に行われ，再出血は認めなかった。限定された適応での確実なTAEは安全かつ有効な治療法となるが，超選択的でない...
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| Published in | 日本腹部救急医学会雑誌 Vol. 28; no. 6; pp. 797 - 801 |
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| Main Authors | , , , , , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
日本腹部救急医学会
30.09.2008
|
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 1340-2242 1882-4781 |
| DOI | 10.11231/jaem.28.797 |
Cover
| Abstract | 重症肝損傷に対する治療戦略を自験例から検討した。対象は過去16年間に経験した鈍的IIIb型重症肝損傷（またはAAST grade IV/V）とした。初期輸液療法により循環が改善し非手術的治療を開始した34例では，3例が急性期に開腹手術を要し，いずれも開腹所見で肝静脈損傷を認めた。重症肝損傷患者における肝静脈損傷は，急性期における循環動態悪化の決定的因子であり，循環動態に関わらず手術適応とすべきである。非手術的治療の補助療法として，TAEが動脈性血管外漏出像12例と仮性動脈瘤1例に超選択的に行われ，再出血は認めなかった。限定された適応での確実なTAEは安全かつ有効な治療法となるが，超選択的でない塞栓術の乱用は避けるべきである。手術的治療の全24例の救命率は，Damage control surgery（以下，DCS）7例で14.3％（1/7），肝切除術17例では94.1％（16/17）だった。ロジスティック解析から，骨盤輪骨折とAIS4以上の胸部外傷が死亡転帰の独立因子であった。腹腔外損傷を合併しない重症肝損傷に対しては，肝切除術の治療成績は良好であり，安易なDCSはむしろ術後の出血・感染性合併症を増加させる可能性がある。胸部や骨盤の重症外傷を合併する最重症例の治療戦略は今後の課題である。 |
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| AbstractList | 重症肝損傷に対する治療戦略を自験例から検討した。対象は過去16年間に経験した鈍的IIIb型重症肝損傷（またはAAST grade IV/V）とした。初期輸液療法により循環が改善し非手術的治療を開始した34例では，3例が急性期に開腹手術を要し，いずれも開腹所見で肝静脈損傷を認めた。重症肝損傷患者における肝静脈損傷は，急性期における循環動態悪化の決定的因子であり，循環動態に関わらず手術適応とすべきである。非手術的治療の補助療法として，TAEが動脈性血管外漏出像12例と仮性動脈瘤1例に超選択的に行われ，再出血は認めなかった。限定された適応での確実なTAEは安全かつ有効な治療法となるが，超選択的でない塞栓術の乱用は避けるべきである。手術的治療の全24例の救命率は，Damage control surgery（以下，DCS）7例で14.3％（1/7），肝切除術17例では94.1％（16/17）だった。ロジスティック解析から，骨盤輪骨折とAIS4以上の胸部外傷が死亡転帰の独立因子であった。腹腔外損傷を合併しない重症肝損傷に対しては，肝切除術の治療成績は良好であり，安易なDCSはむしろ術後の出血・感染性合併症を増加させる可能性がある。胸部や骨盤の重症外傷を合併する最重症例の治療戦略は今後の課題である。 |
| Author | 関根, 和彦 船曵, 知弘 吉井, 宏 北野, 光秀 相川, 直樹 清水, 正幸 松本, 松圭 山崎, 元靖 |
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| PublicationDate | 2008/09/30 |
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| PublicationTitle | 日本腹部救急医学会雑誌 |
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| PublicationYear | 2008 |
| Publisher | 日本腹部救急医学会 |
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| References | 12) Asensio JA, Roldan G, Petrone P, et al : Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries : trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps. J Trauma 2003 ; 54 : 647-653 ; discussion 653-644. 14) Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, et al : High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma : the liver is a sturdy organ. Arch Surg 2003 ; 138 : 475-480 ; discussion 480-471. 2) 佐々木淳一, 北野光秀, 長島 敦, ほか : Damage Control Surgeryの適応と意義 重症肝損傷に対するDamage Control Surgeryの適応と意義 解剖学的定型肝切除術との比較検討. 日腹部救急医会誌 2005 ; 25 : 905-910. 6) 関根和彦, 北野光秀, 清水正幸, ほか : 重症型肝損傷 (IIIb型あるいはIIIb＋傍肝静脈損傷) の治療戦略 鈍的IIIb型肝損傷に対する定型的肝切除術の治療成績. 日外傷会誌 2007 ; 21 : 156. 13) Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al : Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995 ; 221 : 744-753 ; discussion 753-745. 11) Johnson JW, Gracias VH, Gupta R, et al : Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma 2002 ; 52 : 1102-1106. 1) 関根和彦, 北野光秀, 山崎元靖, ほか : 輸液療法に反応したIIIb型肝損傷に対する非手術的治療の限界. 日救急医会誌 2007 ; 18 : 179-187. 5) Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al : Organ injury scaling : spleen and liver (1994 revision) . J Trauma 1995 ; 38 : 323-324. 9) Kluger Y, Riou B, Rossaint R, et al : Safety of rFVIIa in hemodynamically unstable polytrauma patients with traumatic brain injury : post hoc analysis of 30 patients from a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Crit Care 2007 ; 11 : R85. 3) Sekine K, Kitano M, Yoshii H, et al : Hepatectomy is safe for high-grade blunt hepatic injuries in patients without other extra-abdominal injuries. American Association for the Surgery of Trauma. 66th meeting 2007 : 208. 8) Boffard KD, Riou B, Warren B, et al : Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients : two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005 ; 59 : 8-15 ; discussion 15-18. 7) Dutton RP, McCunn M, Hyder M, et al : Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma 2004 ; 57 : 709-718 ; discussion 718-709. 10) Spinella PC, Perkins JG, McLaughlin DF, et al : The effect of recombinant activated factor VII on mortality in combat-related casualties with severe trauma and massive transfusion. J Trauma 2008 ; 64 : 286-293 ; discussion 293-284. 4) 日本外傷学会肝損傷分類委員会 : 日本外傷学会分類. 日外傷会誌 1997 ; 11 : 29. 15) Carrillo EH, Platz A, Miller FB, et al : Non-operative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 1998 ; 85 : 461-468. |
| References_xml | – reference: 12) Asensio JA, Roldan G, Petrone P, et al : Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries : trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps. J Trauma 2003 ; 54 : 647-653 ; discussion 653-644. – reference: 15) Carrillo EH, Platz A, Miller FB, et al : Non-operative management of blunt hepatic trauma. Br J Surg 1998 ; 85 : 461-468. – reference: 10) Spinella PC, Perkins JG, McLaughlin DF, et al : The effect of recombinant activated factor VII on mortality in combat-related casualties with severe trauma and massive transfusion. J Trauma 2008 ; 64 : 286-293 ; discussion 293-284. – reference: 9) Kluger Y, Riou B, Rossaint R, et al : Safety of rFVIIa in hemodynamically unstable polytrauma patients with traumatic brain injury : post hoc analysis of 30 patients from a prospective, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Crit Care 2007 ; 11 : R85. – reference: 1) 関根和彦, 北野光秀, 山崎元靖, ほか : 輸液療法に反応したIIIb型肝損傷に対する非手術的治療の限界. 日救急医会誌 2007 ; 18 : 179-187. – reference: 2) 佐々木淳一, 北野光秀, 長島 敦, ほか : Damage Control Surgeryの適応と意義 重症肝損傷に対するDamage Control Surgeryの適応と意義 解剖学的定型肝切除術との比較検討. 日腹部救急医会誌 2005 ; 25 : 905-910. – reference: 13) Croce MA, Fabian TC, Menke PG, et al : Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Ann Surg 1995 ; 221 : 744-753 ; discussion 753-745. – reference: 6) 関根和彦, 北野光秀, 清水正幸, ほか : 重症型肝損傷 (IIIb型あるいはIIIb＋傍肝静脈損傷) の治療戦略 鈍的IIIb型肝損傷に対する定型的肝切除術の治療成績. 日外傷会誌 2007 ; 21 : 156. – reference: 5) Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et al : Organ injury scaling : spleen and liver (1994 revision) . J Trauma 1995 ; 38 : 323-324. – reference: 7) Dutton RP, McCunn M, Hyder M, et al : Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy. J Trauma 2004 ; 57 : 709-718 ; discussion 718-709. – reference: 14) Velmahos GC, Toutouzas K, Radin R, et al : High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma : the liver is a sturdy organ. Arch Surg 2003 ; 138 : 475-480 ; discussion 480-471. – reference: 11) Johnson JW, Gracias VH, Gupta R, et al : Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma 2002 ; 52 : 1102-1106. – reference: 4) 日本外傷学会肝損傷分類委員会 : 日本外傷学会分類. 日外傷会誌 1997 ; 11 : 29. – reference: 3) Sekine K, Kitano M, Yoshii H, et al : Hepatectomy is safe for high-grade blunt hepatic injuries in patients without other extra-abdominal injuries. American Association for the Surgery of Trauma. 66th meeting 2007 : 208. – reference: 8) Boffard KD, Riou B, Warren B, et al : Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients : two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials. J Trauma 2005 ; 59 : 8-15 ; discussion 15-18. |
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| SourceID | jstage |
| SourceType | Publisher |
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| SubjectTerms | 肝切除術 肝損傷 腹腔外損傷 |
| Subtitle | 手術的治療および非手術的治療の適応と限界 |
| Title | 鈍的重症肝損傷の治療戦略 |
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| Volume | 28 |
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