Optimizing Energy Delivery in Cardioversion: A Randomized PROTOCOLENERGYTrial of 2 Different Algorithms in Patients With Atrial Fibrillation

• Published in: Canadian journal of cardiology Vol. 40; no. 11; pp. 2130 - 2141
• Main Authors: Roman, Miklik, Lucjan, Rucki, Otakar, Jiravsky, Radim, Spacek, Jan, Chovancik, Radek, Neuwirth, Miroslav, Hudec, Libor, Sknouril, Bogna, Jiravska Godula, Jan, Hecko, Martin, Fiala
• Format: Journal Article
• Language: English
• Published: England Elsevier Inc 01.11.2024
• Subjects: Aged; Algorithms; Atrial Fibrillation - therapy; Electric Countershock - methods; Female; Follow-Up Studies; Humans; Male; Middle Aged; Treatment Outcome
• ISSN: 0828-282X; 1916-7075; 1916-7075
• DOI: 10.1016/j.cjca.2024.06.003

The optimal energy protocol for direct current cardioversion of atrial fibrillation remains uncertain. The Rational vs Maximum Fixed Energy (PROTOCOLENERGY) randomized trial compared a stepwise escalating energy algorithm (RaA, 150 J, 360 J, and 360 J) with a maximum fixed energy algorithm (MfA, 3 x 360 J). In a 1:1 randomized trial, 300 patients with atrial fibrillation received biphasic discharges via hand-held paddles in the anterolateral position. Primary endpoints were sinus rhythm at 1 minute and neurologic complications at 2 hours; secondary endpoints included sinus rhythm at 2 hours, skin changes and chest discomfort at 24 hours. Sinus rhythm at 1 minute was achieved in 92.7% of RaA and 94.0% of MfA patients (P = 0.643) and maintained at 2 hours in 91.3% of both groups. There were no neurologic complications. The protocols differed significantly after the first shock (72.7% in RaA vs 83.3% in MfA; P = 0.026) but equalized after subsequent maximum energy shocks. Fewer RaA patients experienced skin redness compared with MfA patients (19.3% vs 36.0%, P = 0.001), which was attributed to the lower initial 150-J shock and total energy delivered (r = 0.243, P < 0.0001). Chest discomfort at 24 hours was not different between groups (P = 0.378). In multivariate analysis, lower body mass index (P < 0.001, cutoff 29 to 34 kg/m2) was associated with cardioversion success after the initial 150-J shock. Both protocols showed similar high cumulative efficacy, but RaA with the initial 150-J shock proved to be beneficial in patients with body mass index less than 29 to 34 kg/m2 because of fewer skin complications. NCT05148923 Le protocole énergétique optimal pour la cardioversion électrique de la fibrillation auriculaire reste incertain. L'essai randomisé «Rational vs Maximum Fixed Energy» (PROTOCOLENERGY) a comparé un algorithme d'énergie progressif par étape (APE, 150 J, 360 J et 360 J) à un algorithme d'énergie maximale fixe (AEMf, 3 x 360 J). Dans un essai randomisé 1:1, 300 patients atteints de fibrillation auriculaire ont reçu des décharges biphasiques à l'aide de palettes tenues à la main en position antérolatérale. Les principaux critères d'évaluation étaient le rythme sinusal à 1 minute et les complications neurologiques à 2 heures; les critères d'évaluation secondaires étaient le rythme sinusal à 2 heures, les changements cutanés et l'inconfort thoracique à 24 heures. Le rythme sinusal à 1 minute a été atteint pour 92,7 % des patients avec APE et 94,0 % des patients avec AEMf (p = 0,643) et maintenu à 2 heures chez 91,3 % pour les deux groupes. Il n'y a pas eu de complications neurologiques. Les protocoles différaient de manière significative après le premier choc (72,7 % dans le groupe avec APE contre 83,3 % dans le groupe avec AEMf; p = 0,026) mais s'égalisaient après les chocs ultérieurs avec énergie maximale. Les patients APE ont été moins nombreux à présenter des rougeurs cutanées que les patients AEMf (19,3 % contre 36,0 %, p = 0,001), ce qui a été attribué au choc initial plus faible de 150-J et à l'énergie totale délivrée (r = 0,243, p < 0,0001). La gêne thoracique à 24 heures n'était pas différente entre les groupes (p = 0,378). Dans l'analyse multivariée, un indice de masse corporelle plus faible (p < 0,001, seuil de 29 à 34 kg/m2) a été associé au succès de la cardioversion après le choc initial de 150-J. Les deux protocoles ont montré une efficacité cumulative élevée similaire, mais le protocole APE avec un choc initial de 150-J s'est avéré bénéfique chez les patients dont l'indice de masse corporelle est inférieur à l'intervalle 29 à 34 kg/m2 en raison d'un nombre moins important de complications cutanées. NCT05148923 [Display omitted]