II. 緩徐解離型Na+チャネル遮断薬の臨床的特徴と適応 2. フレカイニド

• Published in: 心電図 Vol. 22; no. 6; pp. 678 - 679
• Main Authors: 鎌倉史郎, 清水渉, 栗田隆志, 須山和弘, 相原直彦
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 日本心電学会 25.11.2002
• ISSN: 0285-1660

フレカイニドはVaugham-Williams分類における, いわゆる“Ic"群に属する緩徐解離型のNaチャネル遮断薬である. 当初本薬は心室性不整脈の治療薬として開発され, 心室期外収縮や非持続性心室頻拍を著明に抑制して, その有効性が大いに期待された. しかしながら心筋梗塞後の無症候性心室期外収縮例を対象として施行されたCAST試験において, 本薬を含むI群投与群に不整脈死や心臓死が多発したことから, その抗不整脈作用よりも催不整脈作用で有名な薬剤となった. 現在本薬では心室性不整脈よりも, 発作性心房細動等の上室性不整脈に対する効果が注目されており, 本邦においてもその適応症(現在は心室性の頻脈性不整脈のみ)を拡大する目的の治験が全国的な規模で行われている. 1. フレカイニドの臨床的特徴 ビルジカイニドが純粋なNaチャネル遮断薬であるのに対し, フレカイニドはNaチャネル遮断作用に加えて軽度のKチャネル遮断作用を有する. フレカイニドでは使用依存性のNaチャネル抑制が低頻度の心拍数から生じるため, 洞調律時からPQ, QRS間隔が投与量に比例して延長するが, これらの延長は心拍数の上昇でさらに著明となる. この使用依存性のNaチャネル抑制は急性心筋虚血時や, 運動時または心不全時の心拍数増加で顕著になると考えられ, その際, 1)QRS幅が著明に延長して, 血行動態の破綻するwide QRS頻拍に移行する. 2)心筋梗塞部に伝導ブロックが生じて異方向性リエントリーを形成してVTが出現する, 可能性が指摘されている. またこれらの機序がCAST試験で実薬投与群の死亡率を増加させた原因ではないかと考えられている. 近年, フレカイニドはBrugada症候群の診断薬としても注目を集めている. Brugada症候群は心筋のNaチャネルに異常が指摘されている疾患であるが, フレカイニドやピルジカイニド等のNaチャネル遮断薬はIto電流密度の高い心外膜側心筋, 特に右室流出路において, Na電流を低下させ, 相対的な外向き電流の増加をもたらす. その結果, 活動電位第1相のノッチが増大すると共に活動電位持続時間が短縮して, 心内膜-心外膜間で電位勾配を増加させるために, 右室を反映するV1-V3誘導でST上昇がおこるとされている. 他の緩徐解離型Naチャネル遮断薬と同様にフレカイニドは強い陰性変力作用を有する. フレカイニドは左室駆出率を10～18%低下させ, 左室機能低下例での心不全悪化率は15%にも達すると報告されている. 2. 適応とされる不整脈 1)心室性不整脈 CAST試験で, フレカイニドは心室期外収縮を有意に減少させるが, 同時に催不整脈を生じることが判明したため, 本薬は虚血性心疾患で無症候性の心室期外収縮には用いられなくなっている. また本薬では持続性心室頻拍に対する予防効果もあまり期待できない. 現在本薬は, 非虚血性で, 心機能が保たれ, かつ症状を伴う心室期外収縮に主として使用されている. 2)心房細動 心室性不整脈に対するフレカイニドの効果が限られているのに対し, 心房細動では停止, 予防共に良好な治療成績が報告されている. 特に, 心機能の正常な例では催不整脈の発生が少ないため, 欧米では本薬を心疾患のない例や, 軽症の高血圧性心疾患例における心房細動予防の第1選択薬としている. またフレカイニドは他のIc群薬と同様に消化管からの吸収が速やかなため, 経口薬の単回投与にても良好な停止効果が得られている. 3)発作性上室性頻拍 心房細動と同様に良好な停止, 予防効果が報告されている. 3. 副作用ならびに使用に際しての注意点 フレカイニドは約70%が肝で代謝され, 残りが腎で排泄される. このため肝障害や腎障害例, または高齢者では障害の程度に合わせて投与量を調節する必要がある. また催不整脈を予防するために投与量は少量から開始し, 漸次増加させるのが望ましい. 催不整脈の発生率は8～15%程度であるが, 前述のwide QRS頻拍または心室頻拍の他に, 心房細動から心房粗動へ移行したり, 心房細動. 粗動時に2:1または1:1の房室伝導が生じたりして急速に血行動態が悪化する例があるので注意を要する. これらの催不整脈を予防するには, 常にQRS幅を監視し, 運動負荷検査を施行して, QRS幅が負荷前に比べて著明に延長しない(150%以下)ことを確認するのが望ましい. この他にフレカイニド投与例ではペーシング閾値や除細動闘値の上昇が報告されている. また循環器以外の副作用としては振戦, めまい, 複視などの神経症状が知られている.