薬効別の薬剤配置下における調剤エラーの発生タイミングと患者への危険性との関係
「緒言」これまでに多くの医療機関で, 調剤エラーとインシデントの防止に対する様々な取り組みがなされてきた. 九州大学病院薬剤部(以下, 当院)では, これらのエラー防止への継続的な取り組みにより, 2006年度以降の内用薬・外用薬のインシデント発生率(インシデント件数/処方箋枚数)を0.027-0.038%に維持している. しかしながら, 「人は間違い(エラー)を起こす存在である」という前提に立てば, インシデントをゼロにすることは実質的に不可能である. それゆえに, 薬剤師は重篤な患者被害に結びつき易い調剤エラーの特徴を分析したうえで, このようなエラー発生を優先的に防止する(被害を最小限に...
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| Published in | YAKUGAKU ZASSHI Vol. 136; no. 11; pp. 1573 - 1584 |
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| Main Authors | , , , , , , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
公益社団法人 日本薬学会
01.11.2016
日本薬学会 |
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 0031-6903 1347-5231 |
| DOI | 10.1248/yakushi.16-00175 |
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| Abstract | 「緒言」これまでに多くの医療機関で, 調剤エラーとインシデントの防止に対する様々な取り組みがなされてきた. 九州大学病院薬剤部(以下, 当院)では, これらのエラー防止への継続的な取り組みにより, 2006年度以降の内用薬・外用薬のインシデント発生率(インシデント件数/処方箋枚数)を0.027-0.038%に維持している. しかしながら, 「人は間違い(エラー)を起こす存在である」という前提に立てば, インシデントをゼロにすることは実質的に不可能である. それゆえに, 薬剤師は重篤な患者被害に結びつき易い調剤エラーの特徴を分析したうえで, このようなエラー発生を優先的に防止する(被害を最小限に抑える)対策に力を注ぐべきである. つまり, 患者被害の縮小化という視点に立ち, 調剤エラーの「件数(量)の減少」ばかりではなく「危険性(質)の軽減」に着目することが重要である. |
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| AbstractList | 「緒言」これまでに多くの医療機関で, 調剤エラーとインシデントの防止に対する様々な取り組みがなされてきた. 九州大学病院薬剤部(以下, 当院)では, これらのエラー防止への継続的な取り組みにより, 2006年度以降の内用薬・外用薬のインシデント発生率(インシデント件数/処方箋枚数)を0.027-0.038%に維持している. しかしながら, 「人は間違い(エラー)を起こす存在である」という前提に立てば, インシデントをゼロにすることは実質的に不可能である. それゆえに, 薬剤師は重篤な患者被害に結びつき易い調剤エラーの特徴を分析したうえで, このようなエラー発生を優先的に防止する(被害を最小限に抑える)対策に力を注ぐべきである. つまり, 患者被害の縮小化という視点に立ち, 調剤エラーの「件数(量)の減少」ばかりではなく「危険性(質)の軽減」に着目することが重要である. |
| Author | 辻, 敏和 村上, 裕子 入佐, 俊弘 金谷, 朗子 山田, 孝明 江頭, 伸昭 川尻, 雄大 増田, 智先 永田, 健一郎 |
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| Copyright | 2016 The Pharmaceutical Society of Japan |
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| CorporateAuthor | 九州大学病院薬剤部 |
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| PublicationTitle | YAKUGAKU ZASSHI |
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| Publisher | 公益社団法人 日本薬学会 日本薬学会 |
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| References | 20) Ishibashi A., J. Natl. Inst. Public Health, 51, 232-244 (2002). 14) Lambert B. L., Chang K.-Y., Lin S.-J., Soc. Sci. Med., 52, 1843-1857 (2001). 2) Katakura M., Toda N., Kunimoto Y., Takahashi K., Nakamura K., Masuko H., Sasaki N., Yamazaki K., Araya N., Fujimori M., Okahara K., Funayama M., Nakata H., Noda N., Miyamoto A., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 34, 997-1003 (2008). 8) Watanabe H., Yoshida M., Nakahara A., Futagami S., Onoue R., Tsuji T., Koga T., Hirakawa Y., Sueyasu M., Sendo T., Yoshikawa M., Itoh Y., Oishi R., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 32, 824-834 (2006). 16) Yamade Y., Haga S., Tsuchiya F., Shin H., Cognitive Studies, 13, 80-95 (2006). 9) Yamaji H., Watanabe H., Takada A., Murakami Y., Yoshioka Y., Yoshida M., Koga T., Sonoda M., Ikesue H., Sueyasu M., Oishi R., J. Jpn. Soc. Hosp. Pharm., 43, 1559-1562 (2007). 18) Norman D. A., Psychological Review, 88, 1-15 (1981). 6) Cheung K. C., Bouvy M. L., De Smet P. A., Br. J. Clin. Pharmacol., 67, 676-680 (2009). 7) Anto B., Barlow D., Oborne C. A., Whittlesea C., Int. J. Pharm. Pract., 19, 51-60 (2011). 5) Beso A., Franklin B. D., Barber N., Pharm. World Sci., 27, 182-190 (2005). 15) Suzuki S., Shimizu H., Tsuchiya F., Kasamatsu K., Yamanaka K., Kawakami M., Japanese Journal of Physiological Anthropology, 10, 145-152 (2005). 13) Tsuji T., Irisa T., Tagawa S., Kawashiri T., Ikesue H., Kokubu C., Kanaya A., Egashira N., Masuda S., J. Pharm. Health Care Sci., 1, 19 (2015). 12) Tsuji T., Irisa T., Ohata S., Kokubu C., Kanaya A., Sueyasu M., Egashira N., Masuda S., J. Pharm. Health Care Sci., 1, 11 (2015). 10) Tsuji T., Imai T., Kawashiri T., Kubota T., Hirakawa Y., Sueyasu M,. Egashira N., Oishi R., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 38, 350-358 (2012). 11) Tsuji T., Kakoki N., Irisa T., Kokubu C., Kanaya A., Hirakawa Y., Sueyasu M,. Kawashige M., Egashira N., Oishi R., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci, 39, 528-535 (2013). 1) Ebihara M., Tamura A., Seki T., Nagai Y., Medicine and Drug Journal, 39, 2086-2211 (2003). 4) Ikeda K., Kominami S., Morita S., Kita H., Uno M., Jpn. J. Pharm. Health Care Sci., 37, 431-436 (2011). 17) Komatsubara A., “Human Error,” Maruzen Co., Ltd., Tokyo, 2003, pp. 1-117. 3) Niwa T., Komori Y., Ishihara M., Takahashi S., Matsuura K., Goto C., Itoh Y., J. Jpn. Soc. Hosp. Pharm., 44, 1487-1490 (2008). 19) Sato H., Fujita K., Taniguchi Y., Yahata H., Haruyama T., Hashimoto Y., Tanaka S., Komori H, Jpn. Drug Inform., 14, 14-20 (2012). |
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