極低出生体重児の肺切除術中に事故抜管が発生した1症例

• Published in: 蘇生 Vol. 35; no. 1; pp. 10 - 13
• Main Authors: 中島, 麻衣子, 西川, 俊昭, 長崎, 剛, 安達, 真梨子, 木村, 哲
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 日本蘇生学会 01.04.2016; The Japanese Society of Reanimatology
• Subjects: Accidental extubation; Head position movement; Tracheal tube placement; Very low birth weight; 事故抜管; 極低出生体重児; 気管チューブ位置; 頭部位置移動
• ISSN: 0288-4348; 1884-748X
• DOI: 10.11414/jjreanimatology.35.1_10

症例は日齢28，1570gの女児。先天性大葉性肺気腫の診断により左上葉切除術を施行中，急激に経皮的動脈血酸素飽和度が低下した。事故抜管を疑い，気管チューブを抜去しマスク換気を行った。低酸素血症は改善し，再挿管して手術は終了した。事故抜管の原因は，頭部後屈による気管チューブの頭側移動，気管チューブのわずかな牽引，手術操作による気管の尾側移動が複合的に重なり発生したと考えられた。極低出生体重児は特に気管が短いため，気管チューブの位置異常によって気管支挿管や事故抜管が起こる危険性が高い。患者の移動や体位変換時には頭位を適切に保つことに努め，気管チューブの位置確認を迅速にできるような準備が重要である。