当院における一般検査室のインシデントの解析および対策

• Published in: 医学検査 Vol. 68; no. 2; pp. 333 - 338
• Main Authors: 山田, 雄一郎, 北岡, 拓也, 湯浅, 典博, 池上, 志乃富, 恒川, 浩二郎, 浅井, 祥之
• Format: Journal Article
• Language: Japanese
• Published: 一般社団法人 日本臨床衛生検査技師会 25.04.2019; 日本臨床衛生検査技師会
• Subjects: インシデント; ヒューマンエラー; 環境整備; 臨床検査
• ISSN: 0915-8669; 2188-5346
• DOI: 10.14932/jamt.18-90

一般検査室で行われる業務は検査結果を手入力する作業が多く，「うっかり」「不注意」といったヒューマンエラーによるインシデントが発生しやすい。本稿では，当院における一般検査室のインシデントを解析し，その対策の具体例を報告する。2009年4月から7年8ヶ月間に当院一般検査室で発生したインシデント14件を対象として，インシデントの内容・影響レベル・原因・発生した時間帯・対策について検討した。インシデントの主原因は錯誤：10件，知識不足：2件，不注意：1件，情報伝達不足：1件であった。インシデントは月曜日・火曜日に多く発生しており，1時間当たりのインシデントの発生頻度は昼食時間帯（11:00–13:30）に高く，ルチン帯と比較して日・当直帯で高かった。インシデントへの対策として，錯誤の起こりにくい環境づくり，簡便でわかりやすいチェック方法が重要である。