人工呼吸器装着の体位変換 気管チューブ逸脱の防止について
2006年に国立病院機構九州ブロック内で、人工呼吸器装着患者の体位変換時に気管チューブが逸脱し、結果として患者が死亡に至った事故が2件発生した。いずれも体位変換時に、気管チューブが回路から牽引され、逸脱したことが一因と考えられた。これを受けて、国立病院機構九州ブロックでは、人工呼吸器装着患者の管理に関する研修会を開催し、回路からの牽引を避けるために回路を一時外して体位変換を行う手技を推奨した。研修会前では、体位変換を原則として回路を気管チューブから外して行うとした病院は、25病院中5病院であったが、2008年には24病院中21病院と増加した。体位変換手技の横断研究調査では、体位変換総数3,54...
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| Published in | 日本医療マネジメント学会雑誌 Vol. 10; no. 2; pp. 449 - 452 |
|---|---|
| Main Authors | , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
特定非営利活動法人 日本医療マネジメント学会
01.09.2009
日本医療マネジメント学会 |
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 1881-2503 1884-6807 |
| DOI | 10.11191/jhm.10.449 |
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| Abstract | 2006年に国立病院機構九州ブロック内で、人工呼吸器装着患者の体位変換時に気管チューブが逸脱し、結果として患者が死亡に至った事故が2件発生した。いずれも体位変換時に、気管チューブが回路から牽引され、逸脱したことが一因と考えられた。これを受けて、国立病院機構九州ブロックでは、人工呼吸器装着患者の管理に関する研修会を開催し、回路からの牽引を避けるために回路を一時外して体位変換を行う手技を推奨した。研修会前では、体位変換を原則として回路を気管チューブから外して行うとした病院は、25病院中5病院であったが、2008年には24病院中21病院と増加した。体位変換手技の横断研究調査では、体位変換総数3,549回のうち73.9％で回路を外して体位変換を行っていた。体位変換の実施者の内訳は、1 回のみ医師が看護師に介助して行っていたが、残りの3,548回は看護職のみで行っていた。また、体位変換について、回路を気管チューブから外して行っている21病院に、実施上の問題点を尋ねたが、全病院とも問題ないと回答した。以上より、回路を気管チューブから外して行う体位変換は看護職のみで安全に行えることが示唆された。 |
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| AbstractList | 2006年に国立病院機構九州ブロック内で、人工呼吸器装着患者の体位変換時に気管チューブが逸脱し、結果として患者が死亡に至った事故が2件発生した。いずれも体位変換時に、気管チューブが回路から牽引され、逸脱したことが一因と考えられた。これを受けて、国立病院機構九州ブロックでは、人工呼吸器装着患者の管理に関する研修会を開催し、回路からの牽引を避けるために回路を一時外して体位変換を行う手技を推奨した。研修会前では、体位変換を原則として回路を気管チューブから外して行うとした病院は、25病院中5病院であったが、2008年には24病院中21病院と増加した。体位変換手技の横断研究調査では、体位変換総数3,549回のうち73.9％で回路を外して体位変換を行っていた。体位変換の実施者の内訳は、1 回のみ医師が看護師に介助して行っていたが、残りの3,548回は看護職のみで行っていた。また、体位変換について、回路を気管チューブから外して行っている21病院に、実施上の問題点を尋ねたが、全病院とも問題ないと回答した。以上より、回路を気管チューブから外して行う体位変換は看護職のみで安全に行えることが示唆された。 「要旨」2006年に国立病院機構九州ブロック内で, 人工呼吸器装着患者の体位変換時に気管チューブが逸脱し, 結果として患者が死亡に至った事故が2件発生した. いずれも体位変換時に, 気管チューブが回路から牽引され, 逸脱したことが一因と考えられた. これを受けて, 国立病院機構九州ブロックでは, 人工呼吸器装着患者の管理に関する研修会を開催し, 回路からの牽引を避iけるために回路を一時外して体位変換を行う手技を推奨した. 研修会前では, 体位変換を原則として回路を気管チューブから外して行うとした病院は, 25病院中5病院であったが, 2008年には24病院中21病院と増加した. 体位変換手技の横断研究調査では, 体位変換総数3,549回のうち73.9％で回路を外して体位変換を行っていた. 体位変換の実施者の内訳は, 1回のみ医師が看護師に介助して行っていたが, 残りの3,548回は看護職のみで行っていた. また, 体位変換について, 回路を気管チューブから外して行っている21病院に, 実施上の問題点を尋ねたが, 全病院とも問題ないと回答した. 以上より, 回路を気管チューブから外して行う体位変換は看護職のみで安全に行えることが示唆された. |
| Author | 七井, 裕子 前田, 初子 深野, 久美 芳賀, 克夫 |
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| Copyright | 2009 特定非営利活動法人 日本医療マネジメント学会 |
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| CorporateAuthor | 国立病院機構本部医療部サービス安全課 国立病院機構本部九州ブロック事務所 国立病院機構南九州病院 国立病院機構熊本医療センター |
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| References | 4) 日本看護協会：医療・看護安全情報 No.4－人工呼吸器による事故を防ぐ． 日本看護協会ニュース 416： 9、 2002 5) American Association of Respiratory Care：AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care 37：882～886, 1992 6) Anesthesiology, Respiratory, and Defibrillator Devices Group, Division of Cardiovascular, Respiratory, and Neurological Device, FDA：Patient-Ventilator System Checks.1995, http://www.fda.gov/cdrh/ode/500.pdf#search='DRAFT%20REVIEWER%20GUIDANCE%20FOR%20VENTILATORS%2C%20FDA', アクセス2008年 5 月30日 7) David M. Gaba, Kevin J. Fish, Steven K. Howard. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone, New York, 1994 3) 厚生労働省医薬局長： 生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について． （医薬発第248号） 平成13年 3 月27日、 http://www.fukuoka-ce.com/pdf/anzen/kourou_jinkou.pdf、アクセス2008年 5 月30日 2) 日本臨床工学技師会： 医療スタッフのための人工呼吸器安全操作マニュアル Ver 1.05, http://www.fukuoka-ce.com/pdf/anzen/jce_kokyu.pdf、 アクセス2008年 5 月30日 8) 日本呼吸療法医学会：コメディカル推進委員会 気管吸引ガイドライン作成ワーキンググループ：気管吸引のガイドライン、 http://square.umin.ac.jp/jrcm/page021.html、 アクセス2008年 2 月12日 1) 日本呼吸療法医学会人工呼吸安全管理対策委員会： 人工呼吸器安全使用のための指針、 http://square.umin.ac.jp/jrcm/、 アクセス2008年 5 月30日 |
| References_xml | – reference: 7) David M. Gaba, Kevin J. Fish, Steven K. Howard. Crisis Management in Anesthesiology. Churchill Livingstone, New York, 1994 – reference: 8) 日本呼吸療法医学会：コメディカル推進委員会 気管吸引ガイドライン作成ワーキンググループ：気管吸引のガイドライン、 http://square.umin.ac.jp/jrcm/page021.html、 アクセス2008年 2 月12日 – reference: 1) 日本呼吸療法医学会人工呼吸安全管理対策委員会： 人工呼吸器安全使用のための指針、 http://square.umin.ac.jp/jrcm/、 アクセス2008年 5 月30日 – reference: 3) 厚生労働省医薬局長： 生命維持装置である人工呼吸器に関する医療事故防止対策について． （医薬発第248号） 平成13年 3 月27日、 http://www.fukuoka-ce.com/pdf/anzen/kourou_jinkou.pdf、アクセス2008年 5 月30日 – reference: 4) 日本看護協会：医療・看護安全情報 No.4－人工呼吸器による事故を防ぐ． 日本看護協会ニュース 416： 9、 2002 – reference: 5) American Association of Respiratory Care：AARC Clinical Practice Guideline. Respir Care 37：882～886, 1992 – reference: 2) 日本臨床工学技師会： 医療スタッフのための人工呼吸器安全操作マニュアル Ver 1.05, http://www.fukuoka-ce.com/pdf/anzen/jce_kokyu.pdf、 アクセス2008年 5 月30日 – reference: 6) Anesthesiology, Respiratory, and Defibrillator Devices Group, Division of Cardiovascular, Respiratory, and Neurological Device, FDA：Patient-Ventilator System Checks.1995, http://www.fda.gov/cdrh/ode/500.pdf#search='DRAFT%20REVIEWER%20GUIDANCE%20FOR%20VENTILATORS%2C%20FDA', アクセス2008年 5 月30日 |
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| SubjectTerms | 人工呼吸管理 体位変換 医療事故 |
| Subtitle | 気管チューブ逸脱の防止について |
| Title | 人工呼吸器装着の体位変換 |
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