漢方専門施設におけるインシデント・アクシデント事例の実態調査から考える漢方リスクマネージメント 日本東洋医学会医療安全委員会活動報告（2021）
医療安全委員会では，安全に漢方方剤を使用するための種々の医療安全に関する啓発活動を行ってきた。今回，医療事故の発生予防・再発防止を推進することを目的にアンケート調査を行った。その結果，漢方専門19施設中15施設から回答が得られ，247件の漢方領域におけるインシデント・アクシデント事例を収集した。漢方方剤の副作用に関する事例には，黄芩含有漢方方剤による間質性肺炎，烏頭中毒，甘草による偽アルドステロン症の事例があった。また，今まで集積できなかった漢方専門施設に特有な煎剤に特化した事例も収集することができた。本委員会では漢方領域におけるリスクマネージメントとして①漢方方剤の副作用に対する認識不足，②...
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| Published in | 日本東洋医学雑誌 Vol. 73; no. 4; pp. 448 - 462 |
|---|---|
| Main Authors | , , , , , , , |
| Format | Journal Article |
| Language | Japanese |
| Published |
一般社団法人 日本東洋医学会
2022
|
| Subjects | |
| Online Access | Get full text |
| ISSN | 0287-4857 1882-756X |
| DOI | 10.3937/kampomed.73.448 |
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| Abstract | 医療安全委員会では，安全に漢方方剤を使用するための種々の医療安全に関する啓発活動を行ってきた。今回，医療事故の発生予防・再発防止を推進することを目的にアンケート調査を行った。その結果，漢方専門19施設中15施設から回答が得られ，247件の漢方領域におけるインシデント・アクシデント事例を収集した。漢方方剤の副作用に関する事例には，黄芩含有漢方方剤による間質性肺炎，烏頭中毒，甘草による偽アルドステロン症の事例があった。また，今まで集積できなかった漢方専門施設に特有な煎剤に特化した事例も収集することができた。本委員会では漢方領域におけるリスクマネージメントとして①漢方方剤の副作用に対する認識不足，②漢方製剤の用量の勘違い，③薬剤名・生薬名の類似性による誤り，④頻用処方への先入観，⑤煎剤への異物混入，⑥加味加減の多い生薬とその用量に関する誤り，⑦病棟での誤りの7つをポイントとして考えた。 |
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| AbstractList | 医療安全委員会では，安全に漢方方剤を使用するための種々の医療安全に関する啓発活動を行ってきた。今回，医療事故の発生予防・再発防止を推進することを目的にアンケート調査を行った。その結果，漢方専門19施設中15施設から回答が得られ，247件の漢方領域におけるインシデント・アクシデント事例を収集した。漢方方剤の副作用に関する事例には，黄芩含有漢方方剤による間質性肺炎，烏頭中毒，甘草による偽アルドステロン症の事例があった。また，今まで集積できなかった漢方専門施設に特有な煎剤に特化した事例も収集することができた。本委員会では漢方領域におけるリスクマネージメントとして①漢方方剤の副作用に対する認識不足，②漢方製剤の用量の勘違い，③薬剤名・生薬名の類似性による誤り，④頻用処方への先入観，⑤煎剤への異物混入，⑥加味加減の多い生薬とその用量に関する誤り，⑦病棟での誤りの7つをポイントとして考えた。 |
| Author | 古屋, 英治 嶋田, 沙織 地野, 充時 関根, 麻理子 四日, 順子 田中, 耕一郎 牧野, 利明 田原, 英一 |
| Author_xml | – sequence: 1 fullname: 関根, 麻理子 organization: 北里大学東洋医学総合研究所 EBM センター – sequence: 1 fullname: 牧野, 利明 organization: 名古屋市立大学大学院薬学研究科生薬学分野 – sequence: 1 fullname: 田中, 耕一郎 organization: 東邦大学医療センター大森病院東洋医学科 – sequence: 1 fullname: 地野, 充時 organization: 千葉中央メディカルセンター和漢診療科 – sequence: 1 fullname: 古屋, 英治 organization: 昭和大学医学部薬理学講座医科薬理学部門 – sequence: 1 fullname: 嶋田, 沙織 organization: 筑波大学附属病院薬剤部 – sequence: 1 fullname: 四日, 順子 organization: 富山大学附属病院看護部 – sequence: 1 fullname: 田原, 英一 organization: 飯塚病院東洋医学センター漢方診療科 |
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| References | 8) Nagasaka K. Aconitine poisoning –determining the case–. Journal of Traditional Medicines 2001;18:141-146. 11) 大野泰一郎，永田豊，長坂和彦．桂皮+白朮による滑石の鮮やかな青色への呈色変化について．日東医誌 2019；70：8-17 2) 地野充時，牧野利明，関根麻理子，他．漢方薬による副作用（偽アルドステロン症，薬物性肝障害，薬物性肺炎）について～日本東洋医学会医療安全委員会活動報告（2019）～．日東医誌 2020；71：262-267 5) 一般社団法人 国立大学病院長会議．インシデントの影響度分類．http://nuhc.jp/Portals/0/images/activity/report/sgst_category/safety/incidentcategory.pdf，（参照2022-03-04） 6) Itoh T, Tatsumi T, Nagasaka K, et al. A case of Aconiti Tuber poisoning following with change of Kampo formulae ; determining the cause. J. Tradit. Med 1998;15:176-180. 1) 公益社団法人 全日本鍼灸学会 臨床情報部 安全性委員会編集，坂本歩監修（2021）．鍼灸安全対策ガイドライン 2020年版 Ver.1.1.1. https://safety.jsam.jp/_src/7055/Safety_Guidelines_of_JSAM_jpn_20210708.pdf，（参照2022-03-06） 9) 矢野博美，牧俊允，後藤雄輔．車前子に発生したタバコシバンムシ．日東医誌 2021；72：307-312 12) Kim S, Ogata C, Mizusawa M, et al. Risks in dispensing Kampo medicines and their prevention. Kampo Med 2005;56:953-959. 7) 矢数道明．Aconite 根（烏頭・附子）中毒に関する文献的考察 第2編 主として服用法過誤による中毒例とその処置について．日東医誌 1958；9：96-106 3) 牧野利明，関根麻理子，田中耕一，他．医療安全委員会報告～漢方製剤に関する薬局のヒヤリ・ハット事例．日東医誌 2020；71：394-401 4) 関根麻理子，牧野利明，田中耕一，他．医療安全委員会報告（2020）～漢方製剤に関する医療機関からの医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例～．日東医誌 2021；72：182-203 10) 岩浪登，坂巻誠，山田陽城．生薬の配合変化—滑石の白朮による呈色．日東医誌 1992；42：401-407 |
| References_xml | – reference: 12) Kim S, Ogata C, Mizusawa M, et al. Risks in dispensing Kampo medicines and their prevention. Kampo Med 2005;56:953-959. – reference: 3) 牧野利明，関根麻理子，田中耕一，他．医療安全委員会報告～漢方製剤に関する薬局のヒヤリ・ハット事例．日東医誌 2020；71：394-401． – reference: 5) 一般社団法人 国立大学病院長会議．インシデントの影響度分類．http://nuhc.jp/Portals/0/images/activity/report/sgst_category/safety/incidentcategory.pdf，（参照2022-03-04）． – reference: 11) 大野泰一郎，永田豊，長坂和彦．桂皮+白朮による滑石の鮮やかな青色への呈色変化について．日東医誌 2019；70：8-17． – reference: 8) Nagasaka K. Aconitine poisoning –determining the case–. Journal of Traditional Medicines 2001;18:141-146. – reference: 1) 公益社団法人 全日本鍼灸学会 臨床情報部 安全性委員会編集，坂本歩監修（2021）．鍼灸安全対策ガイドライン 2020年版 Ver.1.1.1. https://safety.jsam.jp/_src/7055/Safety_Guidelines_of_JSAM_jpn_20210708.pdf，（参照2022-03-06）． – reference: 4) 関根麻理子，牧野利明，田中耕一，他．医療安全委員会報告（2020）～漢方製剤に関する医療機関からの医療事故情報及びヒヤリ・ハット事例～．日東医誌 2021；72：182-203． – reference: 2) 地野充時，牧野利明，関根麻理子，他．漢方薬による副作用（偽アルドステロン症，薬物性肝障害，薬物性肺炎）について～日本東洋医学会医療安全委員会活動報告（2019）～．日東医誌 2020；71：262-267． – reference: 6) Itoh T, Tatsumi T, Nagasaka K, et al. A case of Aconiti Tuber poisoning following with change of Kampo formulae ; determining the cause. J. Tradit. Med 1998;15:176-180. – reference: 7) 矢数道明．Aconite 根（烏頭・附子）中毒に関する文献的考察 第2編 主として服用法過誤による中毒例とその処置について．日東医誌 1958；9：96-106． – reference: 9) 矢野博美，牧俊允，後藤雄輔．車前子に発生したタバコシバンムシ．日東医誌 2021；72：307-312． – reference: 10) 岩浪登，坂巻誠，山田陽城．生薬の配合変化—滑石の白朮による呈色．日東医誌 1992；42：401-407． |
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| SubjectTerms | インシデント・アクシデント事例 リスクマネージメント 医療安全 漢方専門施設 煎剤 |
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