根本原因分析法在74例用药错误分析中的应用 - 罗蔼 陆新容 徐飞华 (现代医药卫生, 2015)
目的探讨临床护理工作中护士用药错误的原因及防范对策。方法应用根本原因分析法(RCA)对2009年1月至2014年4月74例护士用药错误个案进行调查分析,回顾性总结护士用药错误的风险因素并提出防范对策,做好临床护士用药错误的护理质量持续性改进。结果由系统原因导致发生用药错误61例,占82.43%,是用药错误发生的根本原因;因个人原因导致发生用药错误13例,占17.57%。结论运用根本原因分析法对用药安全管理具有较好的导向作用,改善用药错误的系统原因方面因素是保障临床安全用药的根本,改正个人原因方面因素是确保用药安全的关键。护理人员应树立安全用药意识,保证用药的准确性和及时性,为患者提供安全的护理。