PROGNOZ I VTORIChNAYa PROFILAKTIKA BOL'NYKh S OSTRYM KORONARNYM SINDROMOM I SOChETANNOY SERDEChNO-SOSUDISTOY PATOLOGIEY - N. G. Lozhkina; A. D. Kuimov; K. I. Ragino; T. A. Balabushevich; U. N. Negmadzhonov; Ya. V. Polonskaya; E. V. Kashtanova; M. I. Voevoda (CardioSomatika, 2011)
Актуальность. Реабилитация и вторичная профилактика пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией представляет значительные трудности, так как прогноз, особенно отдалённый у них зависит от множества факторов: клинических, метаболических, функциональных характеристик не только основного, но и сопутствующих заболеваний. На базе отделения неотложной кардиологии ГКБ № 1 г. Новосибирска в течение последних 13-ти лет ведутся работы по индивидуализации реабилитации и вторичной профилактики пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), а также поиск новых прогностических биомаркеров неблагоприятного прогноза. Цель. Определить наиболее значимые биомаркеры ближайшего и отдалённого прогноза у пациентов с ОКС в сочетании с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторы, влияющие на реабилитацию и вторичную профилактику. Материалы и методы. В Клинике с 1998 года проводится реабилитация пациентов с ОКС в сочетании с различной сердечно-сосудистой патологией. В целом за это период наблюдалось 600 больных (270 мужчин, 330 женщин), средний возраст 59,3±6,1 лет (у мужчин - 56,2±5,2 лет, у женщин - 62,1±5,3 лет). Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ) диагностирован у 366 больных (61%), Q-негативный ИМ у 66 больных (11%), нестабильнная стенокардия (НС) у 168 человек (28%). У мужчин Q-ИМ отмечался в 68,8% (186 человек), не Q-ИМ в 10,3% (28 человек), НС в 20,9% (56 человек). У женщин Q-ИМ отмечался в 33,9% (112 человек), не Q-ИМ в 30,9% (102 человека), НС в 35,2% (116 человек). Сочетание с артериальной гипертензией (АГ) отмечалось у 510 человек, с сахарным диабетом (СД) у 78 человек, с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) у 320 человек, с ожирением по абдоминальному типу у 462 человек. Кроме обще клинического обследования у пациентов оценивались динамика ЭКГ, ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы, ХМ-ЭКГ, вентрикулокоронарография (ВКГ), липидный спектр и глюкоза крови. У 250 пациентов дополнительно исследовались концентрации С-реактивного протеина (СРП), интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-1-бета), фактора некроза опухоли (ФНО-альфа) в остром (1-3 сутки ОКС), подостром (10-12 сутки ОКС) и «холодном» периоде ОКС (через год после ОКС).В этой же подгруппе оценены биомаркеры некроза миокарда: креатинкиназа (КК), тропонины I и Т, белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК). Результаты. Установлено, что у пациентов старше 60 лет и у женщин ОКС чаще сочетается с двумя и более сердечно-сосудистыми патологиями (АГ, СД, ХСН, ИБМ). Также, у пожилых пациентов чаще имеет место многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла. У лиц женского пола ОКС протекает более тяжело, достоверно чаще осложнения острого периода: разрывы миокарда, постинфарктная стенокардия, нарушения ритма, острая сердечная недостаточность. Женщинам реже проводилась хирургическая коррекция - ангиопластика и аортокоронарное шунтирование из-за наличия у них микрососудистой стенокардии, более тонких и извитых сосудов, склонности к кровотечениям, инфарктам во время процедуры. Наиболее значимыми биомаркерами неблагоприятного ближайшего и отдаленного прогноза ОКС являются повышенный уровень в крови СРП, особенно у женщин, и ИЛ-6. Высокая прогностическая значимость показана для маркеров некроза миокарда - КК, тропонинов I и Т, БСЖК. Последний биомаркер более чувствителен в первые часы ОКС, когда два других традиционных маркера некроза миокарда еще не повышены. Из методов физической реабилитации больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией наиболее эффективной оказалась ходьба по ровной местности со свободным выбором темпа нагрузки. Выводы. Неблагоприятный ближайший и отдаленный прогноз острого коронарного синдрома в сочетании с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно ассоциируется с пожилым возрастом, женским полом, повышенным уровнем маркеров некроза миокарда - КК, тропонинов I и Т, БСЖК и биомаркеров воспаления - СРП и ИЛ-6. Физическую реабилитацию у этой сложной категории пациентов целесообразнее проводить методикой ходьбы по ровной местности со свободным выбором параметров нагрузки.